La chirurgia delle palpebre è per definizione appannaggio del chirurgo oculista perfezionato in chirurgia oftalmoplastica.

Si tratta di un tipo di chirurgia che necessita di una specifica competenza in quanto tratta di una regione o meglio di una unità estetica che associa all’elevato rischio estetico, complesse esigenze di funzionalità e problematiche sempre diverse a seconda del tipo di lesione asportata.

UNITÀ ESTETICA PALPEBRALE

Nel trattamento delle neoformazioni palpebrali è fondamentale lo studio della unità estetica perioculare che rappresenta un’area estremamente importante e delicata per le caratteristiche anatomiche (cute molto sottile e muscoli con elevati livelli di specializzazione e funzione), fisiche (tensione ed elasticità), presenza di pliche e solchi di espressione, rapporti con i piani ligamentosi ed ossei profondi.

Queste peculiarità rendono la regione perioculare particolarmente predisposta a patologie distrettuali che spesso necessitano di procedure chirurgiche che sia nella fase di asportazione delle lesioni che di ricostruzione rispettino le caratteristiche estetiche e funzionali.

ESTETICA E FUNZIONALITÀ

L’estetica delle palpebre è fondamentalmente legata alla sua simmetria con la palpebra controlaterale, al taglio (caucasico o orientale), alla presenza della piega occidentale, ai rapporti con il sopraciglio.

La funzionalità delle lamelle palpebrali è strettamente connessa alla funzione visiva e alla protezione dell’occhio, alla sinergia con i movimenti del bulbo e all’ammiccamento rappresentando una parte essenziale nella struttura della superficie oculare.

INTERVENTO DI ASPORTAZIONE DELLE NEOFORMAZIONI

Per quanto riguarda l’asportazione delle neoformazioni palpebrali è fondamentale diagnosticare sempre con sicurezza la natura delle lesioni mediante un esame istologico. Indipendentemente dalla scelta della tecnica chirurgica e dalla bontà dell’esecuzione (chiusura diretta classica, round block, lembo o innesto cutaneo, guarigione per seconda intenzione) è fondamentale ricordare che il risultato finale è sempre una cicatrice visibile.

Il risultato cicatriziale può essere a rischio per la inadeguatezza del tipo di sutura utilizzata, per le caratteristiche della cute palpebrale, per la direzione (nel volto tutte le escissioni sono in rapporto con pieghe e rughe naturali). Esistono pazienti a rischio per l’età (adolescenza), per genetica (hanno già sviluppato pessime cicatrici senza un motivo evidente o hanno parenti che cicatrizzano male), per scarso controllo postoperatorio. È importante sottolineare che la miglior prevenzione delle cattive cicatrici è paradossalmente evitarle, cioè non fare asportazioni eccessivamente aggressive sia per le lesioni benigne dove può essere sufficiente uno shaving sia per le lesioni maligne dove è importante calibrare il livello di escissione radicale e sicura con le problematiche della ricostruzione conseguente.

Le neoformazioni sospette o francamente maligne vengono trattate con protocolli diagnostici (fotografia digitale e studio al microscopio operatorio) e tecniche di marcatura intraoperatoria che permettono di ottenere risultati oncologici sovrapponibili alla chirurgia con tecnica MOSS (esame istologico al congelatore intraoperatorio) con semplicità e costi notevolmente inferiori. L’esame istologico, che viene eseguito da specialisti in anatomia patologica con provata esperienza per le patologie orbito-palpebrali e cutanee, fornisce informazioni sulla natura, benigna o maligna, delle cellule presenti sul frammento prelevato con la biopsia.

Oltre alla tecnica chirurgica, al tipo di sutura, al rispetto delle linee estetiche e alle forze di tensione è importante la sterilità della chirurgia ed il livello di contaminazione postoperatoria per cui sono necessari terapia antibiotica sistemica e controlli postoperatori programmati.

Durata dell’intervento

Gli interventi sulle neoformazioni palpebrali hanno una durata variabile in relazione al tipo (patologie infiammatorie), neoplasie (benigne o maligne), estensione (grandezza), invasività (interessamento delle vie lacrimali, orbita, bulbo oculare), rapporti con malattie sistemiche. In alcuni casi che necessitano di ricostruzioni complesse si possono utilizzare lembi cutanei e/o innesti derivanti da tessuti limitrofi o da altri distretti (regione retro auricolare, frontale, naso etc.). Altri interventi di plastica palpebrale vengono eseguiti utilizzando presidi e biomateriali certificati e tracciabili.

Il trattamento e la cura delle cicatrici viene sempre programmato con l’utilizzo di procedure di Medicina Rigenerativa.

Tipo di anestesia

Quasi tutti gli interventi sulle palpebre possono essere eseguiti in anestesia locale associata a sedazione vigile.

Punti di sutura

I punti di sutura in genere vengono asportati dopo 5/7 giorni con una procedura assolutamente indolore.

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Neoformazioni congiuntivali

Anche la congiuntiva può esprimere neoformazioni benigne o maligne quali degenerazioni delle strutture istologiche che la compongono.
La neoplasia squamosa corneo-congiuntivale comprende quadri clinici che variano dalla displasia epiteliale semplice fino al carcinoma squamoso francamente invasivo. L’aspetto clinico è di una massa corneo-congiuntivale biancastra, discheratosica, spesso vascolarizzata. Le forme invasive di neoplasia squamosa corneo congiuntivale danno molto raramente metastasi ma possono essere localmente invasive. La terapia standard è un’ampia escissione chirurgica associata a crioterapia del letto chirurgico e ricostruzione del piano congiuntivale. L’utilizzo di antimetaboliti topici (chemioterapia in gocce) è stato recentemente introdotto, e viene oggi sempre più utilizzato, nel trattamento integrato di questa patologia, sia in associazione alla chirurgia che come terapia singola.

Il melanoma congiuntivale è una neoplasia molto rara della congiuntiva, (meno del 2% di tutti i tumori maligni oculari). La diagnosi differenziale tra melanoma congiuntivale ed altre lesioni pigmentate benigne (nevo, melanosi congenita) o pre-cancerose (melanosi primaria acquisita) si basa essenzialmente su storia clinica, morfologia della lesione e reperto bioptico. Il paziente affetto da melanoma congiuntivale deve essere sottoposto, prima del trattamento locale, ad indagini diagnostiche per escludere la presenza di metastasi. Queste possono interessare, per diffusione linfatica, i linfonodi cervicali, sottomandibolari, preauricolari, nonché il tessuto sottocutaneo periorbitario, e, per via ematica, il fegato, lo scheletro, la parotide ed il sistema nervoso centrale. L’approccio terapeutico è guidato dalle dimensioni e dalla localizzazione del melanoma.

Nei melanomi di piccole dimensioni localizzati in sedi favorevoli (congiuntiva bulbare e perilimbare) è sufficiente una ampia resezione chirurgica. Nei casi situati in sedi sfavorevoli (congiuntiva palpebrale, fornice, caruncola e margine palpebrale) o di grandi dimensioni, l’exenteratio orbitae, tecnica chirurgica radicale in cui si rimuove tutto il contenuto orbitario, è ancora utilizzata. L’utilizzo di antimetaboliti topici (chemioterapia in gocce) è stato recentemente introdotto, e viene oggi sempre più utilizzato, principalmente nel trattamento di lesioni premaligne (melanosi).

maltLinfoma delle mucose (mucose associated lynphoid tissue) a cellule B non Hodgkin; nonostante la sede deve essere trattato come patologia sistemica a prognosi fausta.
Il paziente viene sottoposto a stadiazione ed a chemioterapia.

E’ importante escludere con la PCR un’infezione da clamidia psittaci quando viene eseguito l’esame istologico in esiti di biopsia.

COS’È LO PTERIGIO?

Si tratta di una malattia oculare che consiste in una crescita anomala della congiuntiva, che arriva a coprire la superficie esterna e trasparente dell’occhio che si trova davanti all’iride (cornea). Si potrebbe considerare una sorta di “callo” oculare morbido. Questa protuberanza si può estendere fino a coprire la cornea; quest’ultima, in tale condizione, diventerà biancastra e ricca di vasi, con una superficie non regolare. Lo pterigio si accresce lentamente e progressivamente: è come se fosse una sorta di “panno“ organico.

QUAL È LA CAUSA?

Per quanto è noto, la causa più comune è l’esposizione prolungata ad agenti atmosferici, in particolare al sole e al vento. Per questa caratteristica è una malattia che colpisce specialmente gli alpinisti e i marinai.

QUALI SONO I SINTOMI?

Lo pterigio può essere privo di sintomi specifici; ma, in caso d’infiammazione, si presentano frequentemente arrossamento, bruciore, lacrimazione eccessiva e la sensazione di avere un corpo estraneo nell’occhio. Lo pterigio, se si accresce, può far insorgere un astigmatismo: la sua presenza deforma la cornea a causa della trazione esercitata dalla congiuntiva. Nei casi più avanzati, quando la testa dello pterigio arriva nella zona ottica, si verifica una riduzione del visus (perché copre a pupilla).

QUALI SONO I SEGNI?

È possibile vedere anche ad occhio nudo, oltre che con la lampada a fessura, la presenza del tessuto congiuntivale sulla superficie oculare. Si presenta come un triangolo, con l’apice rivolto verso il centro della cornea. Con la lampada a fessura si può constatare l’abbondanza di vasi. In condizioni d’infiammazione il diametro vascolare è maggiore.

QUAL È LA TERAPIA?

La terapia è chirurgica: non esistono altre modalità di cura per lo pterigio. Si tratta di un intervento semplice, che si effettua in anestesia locale (con chirurgia ambulatoriale). È indicato soprattutto nei seguenti casi: astigmatismi non correggibili, occlusione della zona ottica, infiammazioni ricorrenti non controllabili con la terapia locale e, in ultimo, per motivi estetici. L’intervento spesso recidiva: lo pterigio può riformarsi. Non è, però, controllabile con lubrificanti oculari né con colliri antinfiammatori locali. Fondamentale è la prevenzione dello pterigio per chi si espone ai raggi ultravioletti. L’utilizzo di occhiali da sole a norma di legge, infatti, oltre a prevenirne la comparsa, protegge anche le strutture oculari dai potenziali danni delle radiazioni UV (in particolare la retina e il cristallino).

Cos'è l'Ectropion?

L'ectropion è una condizione in cui il margine palpebrale è rivolto verso l'esterno; ciò comporta l'esposizione della congiuntiva, che per questo è soggetta ad irritazione.
L'ectropion colpisce soprattutto la palpebra inferiore e può verificarsi in uno od entrambi gli occhi. L'entità del disturbo è variabile: nei casi più gravi, viene interessata l'intera rima palpebrale, mentre quando è lieve solo un piccolo segmento può distanziarsi dal bulbo oculare.
EctropionL'ectropion è più comune negli anziani. La maggior parte dei casi, infatti, è causata da cambiamenti nei tessuti palpebrali associati al processo di invecchiamento. I pazienti possono presentare alterazioni della lacrimazione, irritazione, secchezza ed arrossamento oculare. I sintomi sono causati dall'esposizione della porzione interna della palpebra e dall'insufficiente lubrificazione. Le complicanze più gravi associate all'ectropion consistono nell'abrasione e nell'ulcerazione della cornea.
Le lacrime artificiali possono contribuire ad alleviare temporaneamente i sintomi, in attesa di un intervento chirurgico correttivo.

 

Sintomi

Le palpebre svolgono un ruolo fondamentale nel proteggere gli occhi: oltre a fornire una barriera meccanica, i loro movimenti intermittenti distribuiscono le lacrime su tutta la superficie dell'occhio, mantenendola lubrificata e libera da polvere ed altre particelle. Le lacrime umettano costantemente la superficie oculare e defluiscono attraverso un sistema di condotti lacrimali, in prossimità dell'angolo inferiore interno delle palpebre. Normalmente, le palpebre superiori e inferiori si chiudono ermeticamente, proteggendo l'occhio da eventuali danni e prevenendo l'evaporazione lacrimale.
In caso di ectropion, le palpebre non possono svolgere pienamente la loro funzione. Se il margine palpebrale è rivolto verso l'esterno, la superficie congiuntivale interna (normalmente umida) è visibile e l'esposizione all'aria può provocare arrossamento ed irritazione cronica. La pellicola lacrimale non è distribuita uniformemente sopra la superficie oculare ed il normale processo di drenaggio può interrompersi. Inoltre, se le lacrime non sono in grado di fluire correttamente, rendono l'occhio vulnerabile alle infezioni, come la congiuntivite.

I sintomi dell'ectropion comprendono:

 

• Arrossamento e irritazione;
• Eccessiva lacrimazione;
• Secchezza oculare;
• Bruciore all'occhio;
• Infezione.

Il paziente può anche presentare: dolore oculare lieve, secrezione oculare e formazioni di croste sulle palpebre. L'irritazione cronica, l'eccessiva secchezza e l'esposizione della superfice anteriore dell'occhio possono portare alla disepitelizzazione corneale (cioè al danneggiamento dello strato più superficiale della cornea). In caso di ectropion, la riduzione della vista, il rapido aumento del dolore e della sensibilità alla luce richiedono l'attenzione medica immediata.

 

Cause

Nella maggior parte dei casi, l'ectropion è correlato all'età. La condizione è il risultato della debolezza muscolare e del rilassamento dei tessuti, associati all'invecchiamento, che producono iperlassità delle palpebre. 
Altre cause, meno comuni, di ectropion includono:

• Paralisi di Bell (danneggia il nervo che controlla i muscoli del viso), ictus o altre condizioni neurologiche che determinano paralisi facciale;
• Danni alle palpebre causati da traumi od ustioni;
• Rapida perdita di peso;
• Noduli e cisti che si sviluppano nella palpebra (lesioni sia cancerose che benigne);
• Precedente intervento chirurgico o radioterapia delle palpebre;
• Tessuto cicatriziale, come conseguenza di lesioni o precedenti interventi chirurgici;
• Complicazione di una condizione della pelle (esempio: dermatite da contatto).

Ectropion congenito

In rari casi, l'ectropion è presente dalla nascita, a causa dello sviluppo non adeguato dei muscoli palpebrali. Questo può essere associato ad un disturbo sottostante, come, ad esempio, la sindrome di Down o l'ittiosi Arlecchino (rara disfunzione congenita della pelle).

 

Diagnosi

L'ectropion viene diagnosticato mediante una visita oculistica ed un esame fisico. L'ispezione del viso e la valutazione della forza muscolare consentono di identificare i segni di una paralisi (esempio: paralisi del nervo facciale).

Il test per la lassità orizzontale della palpebra consente di determinare se i tessuti interessati sono indeboliti o danneggiati. Il medico posiziona un pollice sotto il canto palpebrale esterno e lo spinge lateralmente e verso la parte superiore. Se il margine della palpebra non ritorna di nuovo in posizione, è possibile sospettare una componente cicatriziale.

L'esame della cornea permette di individuare i cambiamenti epiteliali, secondari all'esposizione della superficie oculare anteriore.

 

 

Trattamento

La gestione della condizione dipende dalla sua gravità e dalla causa di fondo.

In caso di ectropion lieve, il trattamento potrebbe non essere necessario. Di solito, possono essere raccomandati colliri o pomate per ridurre l'infiammazione e contribuire a mantenere l'occhio lubrificato.

A volte, è possibile ricorrere ad un piccolo intervento per correggere la posizione della palpebra. La procedura comporta l'irrigidimento orizzontale di una piccola sezione del legamento palpebrale, in modo che possa sostenere meglio il tessuto. Si tratta di una procedura relativamente semplice, che dura circa 45 minuti e prevede la somministrazione di un'anestetico locale.

Nei casi in cui l'ectropion è causato da esiti cicatriziali derivanti da una ferita o da un precedente intervento chirurgico, può essere necessaria un'operazione più complessa, come un innesto cutaneo. Questo può comportare la rimozione di una sezione di pelle dalla palpebra superiore o dalla parte posteriore dell'orecchio e il conseguente trasferimento in sede. La chirurgia è generalmente associata ad un esito positivo e spesso rappresenta l'unico trattamento efficace.